糖尿病予防デー
板橋区糖尿病予防デー 詳細プログラム
申込人数
※必須
選択してください
1
2
※1回のお申し込みは2名まで。3名以上の場合、複数回に分けてお申込みください。
氏名
※必須
同伴者氏名
※必須
※申込人数1の場合は入力不要です。申込人数2の場合は必須となります。
メールアドレス
※必須
※docomo、au、softbankなど各キャリアのメールアドレスをご使用の方で、セキュリティ設定のためユーザー受信拒否と認識される場合や、迷惑メール対策等で、返信のメールが届かない場合がございます。
以下の<ドメイン指定受信>を設定いただきますようお願い申し上げます。
@itabashi.tokyo.med.or.jp
年齢
選択してください
10歳未満
10歳~19歳
20歳~29歳
30歳~39歳
40歳~49歳
50歳~59歳
60歳~69歳
70歳~79歳
80歳以上
性別
選択してください
男性
女性
備考(ご質問等ございましたらご入力ください)
※氏名・住所等の個人情報は、講演会の運営にのみ使用させていただきます。