- HOME >
- 在宅医療と介護 - 在宅医療推進の取り組み
在宅医療と介護
板橋区医師会では、区民の皆様が住み慣れた地域で安心して過ごすことができるように
医療と介護が連携し、在宅医療の推進に積極的に取り組んでおります。
在宅医療推進の取り組み
1. 訪問診療・往診
在宅医療には定期的な訪問により診療を行う「訪問診療」と、病状が悪化した時に患家の求めに応じて 一時的に診療を行う「往診」があります。当医師会には、外来をしながら訪問診療や往診をしている医師が多くおります。通院が難しくなってきたと感じたときや、将来通院できなくなったらどうしたらいいかとご心配なときには、まずはお気軽にかかりつけの医師にご相談ください。
また、24時間365日患者の安全・安心な療養を支えることを目的として、医療介護向けSNSを活用した主治医副主治医連携を実施しています。さらに、在宅医療に取り組む医師が加入する板橋区在宅医会では、研修会を開催するほかメーリングリストを活用した情報交換を行っています。
2. 板橋区医師会在宅医療センター
高島平にある板橋区医師会在宅医療センターは、在宅療養を支える4つの事業所が集結しています。在宅療養・介護のことで困ったときには、板橋区医師会在宅医療センターへお問い合わせください。
-
板橋区医師会訪問看護ステーション
看護師や理学療法士・作業療法士がご自宅に伺い看護ケアやリハビリテーションを行う事業所です。 -
板橋区医師会在宅ケアセンター
介護保険のケアプランを作成し、サービス調整を行うケアマネジャーの事業所です。 -
高島平おとしより相談センター
介護・福祉・健康・医療など様々な分野から、総合的に高齢者とその家族を支える地域の窓口です。
(高島平地域包括支援センター) -
療養相談室
０歳のベビーから高齢者まで病名・居場所に関わらず、在宅療養に関する相談をお受けする窓口です。
在宅療養・介護のことで困った場合には 板橋区医師会在宅医療センターにご相談ください。
3. 在宅療養基盤強化のための事業
板橋区と”在宅療養基盤強化のための事業”を行っており、板橋区在宅医療推進協議会において様々な医療的助言と提案をしております。この事業の成果として、平成21年度より板橋区医師会病院内に、事前登録された患者さんが急変時に入院可能な病床を確保できています。この事前登録もかかりつけ医を通してスムーズに行うことができます。
今後も区民の皆様の安心を確保できるように活動を続けたいと考えております。
4. 在宅難病患者訪問診療事業
通院が困難な難病の方に対し、専門医、訪問診療医、訪問看護師、保健師、ケアマネジャー等がチームとして訪問診療をしています。訪問診療後にケース検討会を開催し今後の支援の方針を決定しています。
5. 多職種連携
⚫板橋区在宅療養ネットワーク懇話会
地域の医療・介護職11団体、ボランティア団体からなる懇話会です。各職種がどんな役割を担っているかを知り、共に何ができるかを話し合う会で、各職種が輪番制で独自のテーマを企画し、年２回開催しています。当医師会は代表世話人である板橋区と協働し、開催を支援しています。
⚫医療介護向けSNSを活用した多職種連携の実施
ICTを利用した多職種での情報共有を行っています。
6. 板橋区在宅医療推進強化（24時間診療体制推進）事業
地域における在宅療養体制の確保に向けた、在宅療養患者等への支援・取組の推進を図る事業であり、医療機関と、かかりつけ医における、24時間の診療体制及び、相互の診々連携、多職種連携の構築も推進する事業です。
板橋区医師会では、行政である板橋区と協力し、地域における在宅療養を、２４時間維持できるよう事業を展開しています。この事業の内容を詳しく知りたい方や、導入を希望される方は、かかりつけの、板橋区医師会会員の先生に直接ご相談ください。
かかりつけ連携医制度（かかりつけ連携会議）と、板橋区医師会病院在宅連携部での連携により、同意を得た患者の個人情報を、板橋区医師会病院に登録をすることで、情報共有可能な体制を確立しています。かかりつけ医（主治医）に連絡が取れない場合は、連携医の連絡先を、更にバックアップ体制のまとめ役として、コーディネート医を配置、これにより、かかりつけ医（主治医）・連携医・医師会在宅連携部（コーディネート医）の３層構造の診療体制を24時間可能な状態に維持・強化しています。また、電話相談、コーディネート医等による往診対応及び、板橋区医師会病院での入院受け入れ等の体制も確立しています。更に、診診連携としては、専門診療科相談事業も、ICTを使用して開始しており、主治医からの協力依頼に対し、相談や往診に対応しています。
⚫在宅モニタリングシステムの導入
自宅療養における患者の生活や生体の情報を、リアルタイムに医療介護の担当者が遠隔で確認あるいはアラートを受け取れるシステム。自宅に居ながら、生活での見守りから病状不安定時の経過観察まで、より安全な生活支援や医療の質の向上が期待できる。業務効率の向上や病状変化の早期察知による重症化予防、入院日数短縮にも効果が期待される。（対象者：医療介護分野でリスクの高い要介護患者（「独居」や「老老介護」かつ「認知症」や「病状不安定期」など）
デジタル技術を活用し、在宅モニタリングシステムの導入をはかっています。自宅療養における患者の身体状況を、リアルタイムに医療介護の担当者が遠隔で確認、情報を受け取れるシステムであり、自宅に居ながら、生活での見守りから、病状不安定時の経過観察まで、より安全な生活支援や医療の質の向上をめざす事業です。対象者としては、医療介護分野で、危険度の高い要介護患者（独居、老老介護、認知症や、病状不安定期等）であり、病状変化の早期察知による重症化予防、入院日数短縮にも効果が期待されます。
⚫かかりつけ医＆訪問看護連携による夜間休日医療提供システム
かかりつけ医及び、訪問看護師連携による、夜間休日医療提供システムも、地域を限定（今後は、板橋区全域に拡大予定）して導入しています。かかりつけ医から、訪問看護が開始されていないものの、状態不安定な（要支援、または、要介護状態、独居、老老介護等）患者において、事前に情報を登録して頂き、夜間休日医療相談センターの担当看護師や医師が、病状悪化時に対応する事業です。かかりつけ医から、必要に応じて遠隔診療依頼がある場合は、専用の情報端末を訪問看護師が患者宅へ持参、診療・検査を実施、緊急時には救急要請対応します。看護師が直接患者宅に行くことにより、精度の高い診療が可能となることが期待されます。
